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J’adhère à L’Association France Prurigo Nodulaire pour l’année 20 – –   :

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Date d’adhésion : Signature de l’adhérent :

Cotisation annuelle : 30€

Règlement par chèque à l’ordre de l’Association France Prurigo Nodulaire, à envoyer à : Association

France du Prurigo Nodulaire, 34 boulevard Scaliger 47000 AGEN